דלג לתוכן

טופס הצהרת בריאות – למטפל/מורה

נחשון מזרחי – יוגה, עיסוי, ריבלנסינג-איזון גוף-נפש, סדנאות בריאות 053-5527729, nm.yoga@gmail.com

שאלון הערכת בריאות

השאלון הוא סודי בהחלט ומשמש את צוות הקורס/חוג בלבד.

הוראות: אנא ענה/י על השאלון ע" י סימון ü במקום המתאים בלבד.
במידה וענית תשובה חיובית, אנא פרט/י ככל הניתן במקום המיועד לכך.

שם משפחה : _________________    שם פרטי :_________________ שנת לידה : _______

ת.ז. : _______________________    טלפון : ____________________ מין: ז / נ

דוא"ל : ________________________________

#

השאלה

כן

לא

האם הנך נוטל/ת תרופות באופן קבוע  (פרט/י שם התרופה ומטרתה) :

האם יש לך מגבלות פיסיות ?

האם הנך מקבל/ת טיפול רפואי בהווה ?  (מערבי / משלים / אחר) ?

האם הנך סובל/ת, או סבלת בשנתיים האחרונות מבעיות גב ?

האם הנך מעשן/ת ?  (פרט/י כמויות)

האם היו לך תאונות כתוצאה מפעילות ספורטיבית/אחרת ?

 

#

האם היה לך / יש לך כעת

כן

לא

 

#

האם היה לך / יש לך כעת

כן

לא

בעיות גב

מחלות פרקים

התכווצויות שרירים

דלקת לימפה

בעיות אוזניים/שמיעה

איידס

מחלות עיניים/ראייה

שיתוק

הפרעות עיכול

בעיות סינוסים

כאבי ראש / מיגרנות

סרטן

סכרת

בעיות שינה

קצרת (אסטמה)

בעיות בבטן

דלקת ריאות

מחלות כליות

מחלות לב וכלי דם

מחלות עור

לחץ דם גבוה

התעלפויות

דיכאון / חרדות

כאב כרוני

משקפיים/עדשות מגע

  • פירוט לגבי תשובות חיוביות וכל מחלה,  בעיה רפואית, ניתוחים, שברים וכדומה שאינם מופיעים בשאלון:

 _______________________________________________________________

 _______________________________________________________________

 

תאריך :  _____________________    חתימה : _______________________________

              נחשון מזרחי – טיפול משלים, iBalance.co.il ,053-5527729 ,nm.yoga@gmail.com